辽宁分 |伪造病历企图骗保,调查员火眼金睛识破

发布日期:2023-08-18 16:03:28

案例回顾:

2021年6月20日,天信公估接到了某保险公司的调查委托,一年前,辽宁一位53岁退休的李女士在某保险公司购买了一份住院医疗险,2021年4月06日,李女士因“咳嗽、喘憋”在当地医院检查,不幸发现:双肺多发结节,遂于2021年4月16日在中国医学科学院肿瘤医院完成了手术,手术后李女士出现前胸、后背、面颈部广泛皮下气肿,于是转院到了北京朝阳医院治疗,否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎等疾病史,治疗结束后,便找到了保险公司,索赔10万元。


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面对健康险的案件,一般的调查思路:

1、核实李某确诊的具体时间。

2、是否存在欺诈、不诚信投保、疾病史隐瞒。

3、是否有伪造理赔资料等情况。

4、同行业排查保单情况


天信公估辽宁分公司始终秉承着:客观、公正和中立的原则,对此案进行了全面的探讨,调查员认为此案最大疑点:提交的病历上明显告无任何既往病史,根据此疑点为突破口展开调查,经过如下:


01

就诊记录调查

首先,调查员前往李女士首次就诊医疗机构,收集患者李女士病历以及相关检查结果(影像资料等),并且排查了附近的医院,确认李女士确实是于2021年4月06日首次确诊为双肺多发结节。


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然后,调查员前往中国医学科学院肿瘤医院、北京朝阳医院的档案室,在档案调取了李女士手术的病历档案,确认李女士手术真实发生。


02

社保记录调查

调查员通过特殊渠道,调取了李女士医保卡的就诊和购药记录,了解到李女士在多年以前就开始长期地服用治疗高血压、冠心病、糖尿病的药物,存在隐瞒既往病史。


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03

核实资料真实性

在病历资料核实的过程中,调查员还有一个重大发现:李女士提交的病历资料存在多处人为篡改之处,隐瞒了所有既往疾病史,向保险公司提交了一份没有任何既往史的病历理赔资料。

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(左侧为真实资料,右侧为伪造资料)


04

面见被保险人

调查员带着原始的病历档案与经过篡改的病历资料找到了被保险人,李女士面对证据哑口无言,再经过调查员严肃的再三提醒骗保要承担刑事责任,最终李女士终于承认找黄牛操作理赔,故意修改病历。


最后客户李女士放弃索赔,成功减损10万。


天信公估辽宁分调查员刘川凭借细致认真的工作态度,过硬的医学知识和专业的调查协谈技能,核实到该案件属于伪造病历资料企图骗保案件,被调查杨成功识破,最终以销案处理,成功维护保险人合法权益。


天信公估必然一如既往的秉承“公平、公正和专业”的原则,维护被保险人的正当权益,打击一切的骗保行为,对保险欺诈零容忍,维护保险行业的正常秩序。