上海分 | 以减重为目的袖状胃切除术，商业医疗保险赔不赔？
发布日期：2023-08-22 15:35:20医学解释：
袖状胃切除术：利用腹腔镜把胃的大弯垂直切割出来，它的好处是不需要在体内置入外来物，而且手术的减肥成效显著。主要适用于减肥和治疗2型糖尿病。
那做了这个手术，究竟有没有赔呢？
医疗险理赔专家解释：这得看实际情况，如果做袖状胃手术是为了减重，那么一般不予报销，因为其属于塑形手术了。而如果做袖状胃手术是为2型糖尿病的治疗，那么一般可以予以报销，因为其属于疾病治疗手段。
案例详情
2021年7月06日，孙女士自行于网上购买了一份住院医疗保险，两月后生效，今年2月份不幸确诊为胰岛素抵抗（代谢综合征），进行住院袖状胃切除手术，因无法判断被保人投保前身体状况是否符合健康告知，是否为等待期内或投保前疾病等。
2022年06月27日，天信公估上海分公司接到了该案的委托调查，秉承着公平、公正和专业的作案原则，对该案展开了深入的调查，调查经过如下：
调查经过
1、面访被保险人
2022年7月1日，调查员实地面访了孙女士，经过身份证比对核实为本人，据悉，孙女士自幼肥胖，10年前初中阶段就达到160斤，高中以后体重不断增重，上大学以后体重始终在200斤以上，目前担任上海一家网络游戏市场部工作，职业类别属于1-3类。
据孙女士所述：2022年01月下旬因例假感觉身体不适，至上海市第四人民医院门诊检查，院方见其体胖异于常人，建议其至上海市第十人民医院内分泌科专科治疗。至第十人民医院，院方建议其住院全面检查。02月10日为其办理了入院手续，各项检查后诊断为代谢综合征、糖尿病、高血压、高脂血症等，并于02月14日行袖状胃切除术。
02月18日好转出院，全部医疗费用68600余元，其中上海社保（职工医疗保险）支付了21900余元，公司补充医疗保险5380.87员，无其他商业保险，其余均为自负部分。
2、走访医院
调查员实地走访了上海市第十人民医院，调取了被保险人的入院记录。据入院记录记载：
【入院主诉】：体重进行性增加10余年
【现病史】明确记载：今患者为减轻体重来我院门诊，门诊拟“代谢综合征”收住入院。
3、同业排查
调查员走访了复旦大学附属华山医院、上海交通大学附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院、杨浦区四平社区卫生服务中心，均未发现有住院收费和门诊记录。
通过特殊渠道排查：医疗消费记录、保险同行参保理赔记录、体检中心均未发有异常发现。
4、案件分析
结合院方病历和面访、查阅资料情况推断：孙女士本次住院手术的主要目的是为了减重，改善以肥胖为基础的代谢问题，包括高血压、高血脂、高血糖、鼾症等。从逻辑上推论本次事故属于“非疾病性治疗”，属于保险免责条款范畴。
最终，向委托人某某保险提供我们的调查结论及理论依据，获得认可。
在授权同意的情况下，对被保险人讲述病理的因果关系并结合保险条款及医学常理，本案被保险人同意我司“非疾病性治疗”观点，并签署赔偿协议，以5000元了结本案。
