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雇主责任险:“良心老板”包藏“祸心”,保险反欺诈战绩再添一笔

发布时间:2022-04-21 15:55:49点击:

雇主责任险,作为企业员工保障的“护身符”,一直深受企业老板青睐,但很多时候,员工发生意外的情况并不符合雇主责任险的赔付范围,为了得到赔偿款,有些人往往更愿意铤而走险,天信公估作为一家专业的第三方理赔机构面对此类骗保案件该如何调查呢?


 案件回顾


事故发生2022年01月23日8时许,在广东中山市某橡胶有限公司,员工游某在模具车床抛光模具时,不幸造成手指及手腕骨折,被同事陆某就近送往了中山市国丹医院进行就诊,住院三天后,因医院医疗设备原因转院到中山市源田骨科医院进行治疗。


雇主责任险:“良心老板”包藏“祸心”,保险反欺诈战绩再添一笔(图1)

本次受伤医疗费用:国丹医院的费用还未结清,中山市源田医院医疗费用暂时为8万元,后续还需要二次手术,所以费用还未全部结清。



由于涉案金额较高,风险较大,故天信公估广东分接到了该案的调查委托,调查员本着客观、公平和公正的原则,就此案展开了深入调查,调查思路如下:


1、调查事故真实性,是否属于保险责任范围内,是否存在故意行为;


2、核实“雇员”是否真雇员,是否存在移花接木、桃代李僵;


3、核实伤者伤情是否符合致伤机制,调取近期医保消费记录等;


4、核实索赔资料真实性,是否有故意隐瞒或提供虚假资料;



调查过程

01

走访事发地(面见目击者)

2022年3月2日,调查员首先抵达本次事故发生工厂的模具车间进行了详细的走访调查,事发地点未见有监控设备,目击者陆某是同一厂房钳工师傅,其称在1月23日游某发生事故时,他没有看到整个过程,但听到喊叫声立刻跑过去,到达时看见游某手腕已经吊着,一直在流血,他拿着纸巾一直帮垫着,后护送游某到医院。


雇主责任险:“良心老板”包藏“祸心”,保险反欺诈战绩再添一笔(图2)


调查员结论:目击者叙述事故发生过程细节到位,未见异常,事故具体情况需进一步跟进。


02

面访公司人事主管伍某

调查员接着面访了人事主管伍某,其称:赶到时已经送医了,当天8:30分接到电话说有人在模具车间受伤需要送医,并介绍称游某于2022年12月 3日入职,签订了劳动合同,岗位是钳工组长(领班),工资属于银行卡转账,每日考勤都是ID打卡,工作时间为7:45分~17:30分,有为员工购买社保。


雇主责任险:“良心老板”包藏“祸心”,保险反欺诈战绩再添一笔(图3)


调查员结论:以上雇员信息人事主管伍某皆提供了详细考勤记录,银行流水、劳动合同等证据,调查员一一收集在案,佐证真实性还需进一步核实。


03

面见受伤雇员游某

调查员随后见到了游某(核实为本人),经查看:游某受伤严重仍需使用辅助带挂着手部,厚厚的纱布漏出外面的食指,仍可见绞伤的伤痕;其称:于2021年12月3日入职公司,事发时有目击者,事发地没有监控,并且详细地描述了事发地经过。


雇主责任险:“良心老板”包藏“祸心”,保险反欺诈战绩再添一笔(图4)
雇主责任险:“良心老板”包藏“祸心”,保险反欺诈战绩再添一笔(图5)



调查员结论:所述与目击者、人事主管所述基本吻合,游某伤情符合致伤机制,对于案发经过暂无发现可疑。


04

查询医保消费记录和社保缴纳情况

调查员对游某的医疗消费记录进行了搜集排查,暂无异常发现;查询游某的社保缴纳记录时,调查员发现:游某在本入职公司最早的社保缴纳记录为2021年3月,可见游某的真实入职时间为:2021年3月,可是游某与伍某均表示入职时间为:2021年12月。

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劳动合同

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入职证明

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12月考勤

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2022年1月考勤

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社保购买记录

雇主责任险:“良心老板”包藏“祸心”,保险反欺诈战绩再添一笔(图11)

工资流水


调查员结论:事实的入职时间与人事主管伍某、游某所述不符,两人对此均有所隐瞒。为达目的,雇员游某的劳动合同、考勤记录、入职证明、工资发放记录等资料均存在虚假伪造行为。



建议拒赔


根据保险条约中特别约定:采用浮动名额理赔,只针对入职90天内未能及时变更的单位员工出险的情况,每个浮动名额只能使用一次不能重复使用。


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调查员结论:


游某真实入职时间为2021年3月,有违以上特约条例,另外,了解到该单位目前在职员工约400人,而保单承保人数为150人,存在不足额投保的情形。


最终,建议拒赔。