北京分 | 老人意外险交通事故死亡,究竟该不该赔?

发布日期:2023-08-24 16:56:58
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2022年8月12日,保险公司接到被保险人儿子报案称:11日凌晨3点左右被保险人李某所乘坐车辆车牌号(冀*****)黑色雪佛兰牌房车,行驶至徐明高速75KM处发生交通事故,导致被保险人李某因抢救无效死亡,故申请理赔。

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2022年08月18日,天信公估接到保险公司的调查委托,秉承着“公平、公正和专业”的作业原则,对该案调查如下:


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思路分析:首先调查被保险人交通事故死亡一案是否属实,受伤机制是否符合受伤原理;其次排查被保险人是否有癌症、心脏病史等疾病史,排查既往疾病史,剔除不承保项。


1、走访家属

为了了解事故的真实情况,调查员首次面访了小李(被保险人儿子简称),确认其与被保人为父子关系,目前在北京市某政府单位工作。


据了解,被保险李某今年59岁,家有妻子和83岁的母亲,在某有色金属有限公司就职9年,职位为行政部长,小李告知被保人李某平日身体健康,无任何不舒服的情况。


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事故经过:事故当晚被保险人车辆发生三车相撞事故,其余车辆现场逃逸,交警部门正在追查当中,同车3人:两人死亡(驾驶员和被保险人李某送医途中死亡)、刘某重伤,此案正在进一步调查当中,暂未注销户籍。


经过家属的面访,暂未发现异常,事故事实还需要进一步佐证。


2、医保、同业排查


经排查发现:



1、医保排查:被保险人于2006前参加职工医保,在2006年10月16日开始有报销记录,报销病种为:动脉粥样硬化|高脂血症|冠心病|心绞痛 NOS|慢性支气管炎|踝关节扭伤,后来于每个月都有慢性病报销记录,未变更过。


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2、同业排查:2022年,小李还为被保险人还购买了一份国泰重疾、人保长期医疗,未发生理赔,无其他商业保险,无其他互助计划。


经过医保和投保记录分析:被保险人李某身体状况风险比较大,并没有小李说的那样平日身体健康,无任何不舒服,而有心脏病等疾病史是不在承保范围内的,以此为突破口,可进一步的调查被保人的身体状况。


3、走访医院(阳性证据)


1、北京某社区医院

随后,调查员走访了北京某社区医院,以被保险人身份证查询被保人门诊记录发现自2019年至今多条门诊慢特病记录:2019年03月06日,患者诊断:冠心病。既往史:冠心病|动脉粥样硬化|高脂血症|脑性眩晕。


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2、中国医学科学院阜外医院

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调查员通过被保险人姓名分布时间段检索该院病案系统,发现住院记录1条:2019年10月19日至2019年10月22日共住院3天,主诉:胸痛不适25小时;病历明确记载:以“冠心病”收入院……

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四、调查结论


PART.1


经过调查走访,安徽泗县交警队现场勘查确认:被保险人李某交通事故死亡真实发生,死亡原因符合交通事故原理。

PART.2


被保险人李某于2019年03月06日就诊于北京市汇林医院就诊,诊断为:动脉粥样硬化|高脂血症|冠心病|心绞痛 NOS等;后长期服用:速效救心丸等药物治疗冠心病。

PART.3


被保险人于2019年10月19日至2019年10月22日共住院3天,主诉:胸痛不适25小时;病历明确记载:以“冠心病”收入院……


综合上所述,被保险人投保前既往确诊冠心病,违反保单特别约定第1条:“若被保险人存在精神、行为障碍或患有恶性肿瘤、心脏病、肢体瘫痪则不在承保范围。


在授权同意的情况下,调查员仔细、耐心的跟被保人家属解释保险条款,说明心脏病不在承保的范围内,并且给出我们的调查结论及理论依据,最后获得家属的认可。


最终,最终此案成功减损9.9万。