内蒙古分:非初次罹患心肌梗死,团体重大疾病险拒赔

发布日期:2023-08-28 14:10:11
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2020年7月,某保司接到某能源公司职员付某报案称:其于2020 年 7月 25 日突发心梗,在内蒙古某总医院住院治疗,确诊为急性广泛前壁心肌梗死,2020 年 7 月 31 日出院,故申请理赔。


2023年2月,天信保险公估内蒙古分接到该案的调查委托,秉承“公平、公正和中立”的作业原则,对该案展开调查如下:


1、面访被保险人


调查员第一时间面访了被保险人付某,据其所述:其长期生活在某地,为某电厂工人,既往身体一般,2020年在某医院检查发现高血压以及心梗,2018年—2022 年均有体检,报告暂时无法找到,


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2、体检排查


我司调查员经排查美年大健康、某地人民医院暂无付某的异常发现。


3、医保排查


我司调查员通过外联渠道查询被保人参保报销记录 (2009 年至今) ,查及被保险人有报销记录。住院记录 6 条详情如下:



2021 年 10 月某总医院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2020 年 11 月某总医院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2020 年 7 月某总医院诊断: 急性心肌梗死。

2019 年 4月某总医院诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2018 年 4 月某总医院诊断:心梗和高血压。

2017 年 4 月某总医院诊断: 急性前壁心肌梗死。


4、医院排查


某市人民医院、某市蒙医院、某社区服务站、某老年病医院的病案室、门诊和住院记录均未有异常发现。


我司调查员经走访某林总医院,5次住院情况如下:

1、第一次:

2017 年 4 月 15 日- 4 月 25 日:

既往史:高血压病、急性心肌梗死;

术后诊断:急性前壁心肌梗死 三支病变;

主要诊断:急性前壁心肌梗死 三支病变、冠状动脉造影术后、 高血压病 3 级,脂肪肝。


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2、第二次:

2018 年 4 月 19 日-4 月 30 日:

现病史:患者于 9 年前因心前区疼痛,诊断为急性心肌梗死……

主要诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、心功 能 I 级、高血压病 3 年。

3、第三次:

2019 年 4 月 8 月-4 月 18 日:

现病史:患者于 10 年前因心前区疼痛,曾因心肌梗死……

主要诊断:冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉造影术后……

4、第四次:

 2020 年 7 月 25 日-7 月 31 日:

主诉:持续性心前区疼痛 3 小时

现病史:做心电图提示急性广泛前壁心肌梗死……

手术名称:冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术

术后诊断:冠心病、三支病变、冠状动脉支架术后

主要诊断:急性广泛前壁心肌梗死 PCI 术后……

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5、第五次:

 2021 年 10 月 9 日-10 月 15 日

主诉:间断心前区疼痛 4 年

主要诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病……


5、调查结果


1、根据被保险人于2020年7月25日-7月31日的住院病历记载内容:2020 年 7 月 29 日血清样本中高敏肌钙蛋白 T(hs-ctnt)化验结果 0.953ng/ml.(参考区间为 0.012-0.025ng/ml)。本次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍 (含)  以上;属于保单约定的较重心肌梗死。


2、经调查被保险人于 2017 年 4 月 15 日-4 月 25 日因急性前壁心肌梗死在某总医院住院治疗属实。


根据某保司重大疾病保障约定:在本合同保险期间内,被保险人等待期后符合本合同释义约定的 医院 的专科医生确诊初次罹患本合同下列重度疾病的 ……【初次罹患】指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效之日起第一次经医院确诊患 有某种疾病。


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综上所述付某的申请不符合保险条款之重疾定义情形,建议拒赔处理。