保险反欺诈:桃代李僵

发布日期:2023-08-15 14:27:12

9月28日一大早,作为天信公估的一名平凡的公估师,又开始投入到忙碌的理赔案件中去了。


今天我和同事来到了佛山南海某木材厂调查——雇主险案件........


投保险种:雇主责任险(不记名)


投保人:A木材公司


报案人:张某


出险时间:9月13日


事故经过:佛山南海A木材公司内,员工唐某                    在维修木料大侧刨机时,不慎被                       条压伤。


走访前:已在某医院接受为期两周治疗。


走访前

9月13日~29日前

接到报案任务,便第一时间联系上了伤者唐某某。期间:客户治疗、恢复等,不断跟我保持沟通。



1

29日初勘:疑点重重

我们天信公估调查员初步的走访了A公司主管和伤者唐某,均表示:伤者唐某在A厂里面受伤,现场没有目击者、照片或者监控为佐证,并表示员工工资为现金发放,并提供了近三个月工资发放记录表、考勤表和劳动合同(均为手工制作)。

伤者主管.jpg

唐某和A公司口径一致:表示唐某为A公司职员


雇主险纸质记录.jpg

A公司提供的:手写考勤表、工资单和劳动合同


调查员初勘后,根据多年的判案经验得出:客户所述均为口述、人为主观性较强,根据考勤表纸张的磨损度,笔迹的连贯性强等可以确定考勤表为伪造,劳动事实关系存疑,于是以此为突破口,展开了后续的调查。


2

展开调查:通过其他渠道

根据劳动关系存疑为突破口,调查员通过其他的渠道调查了唐某的社保记录,根据社保记录显示,伤者多年就职于B公司


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(伤者医保缴交记录为:B公司)


3

返回A公司:重新调查取证

走访汇聚木业.jpg

(重返走访A公司场地)


走访荆安木业.jpg

(经暗访,A公司员工均表示:不认识伤者唐某)


4

走访B公司:疑点得到答案

调查员走访了B公司,并且暗访了该地一线作业员工,询问是否认识伤者唐某。


于是从该公司员工口中证实,唐某就职于该公司多年,在进一步的询问中得到了重大发现,原来唐某是在B公司作业的时候不幸发生的事故。。。。。

事故现场荆泰木业地走访.jpg

案件终于水落石出,人证物证俱全。

查看监控.jpg

5

再次面访:签署放弃索赔

调查员再次面访了A公司,将调查材料告知该公司,该公司未于否认,并签署了放弃索赔声明。


未标题-1 拷贝.jpg


6

最后:做出拒赔处理

理由:伤者唐某非A公司职员。


坚持专业、公正和高效


对于雇主险的案件中,我们天信公估在处理的大量案件中得出,通常存在以下四种常见的欺诈情形:


一、事故中的伤者并非被保险人雇员,被保险人经常通过移花接木、桃代李便的方式进行保险欺诈,上面案例就是属于这种。


二、存在投保比例不足问题,索赔时故意隐瞒,或提供虚假单证进行欺诈;


三、将不属于保险责任的事故损失通过提供虚假的索赔资料编造成属于保险责任的事故损失进行保险欺诈;


四、向保险公司的索赔金额远大于实际赔偿全额,形成不当得利的欺诈风险等;


天信公估致力于保险反欺诈18年来,一直奉行对正常案件以最少流程为原则 ,对疑难案件以真实还原事实为原则,保持专业、公正的职业操守,还原事实的第一真相,做出公平公正的判断。

关于我们

广州天信保险公估有限公司意健险事业部,是集出险查勘、医疗跟踪、理赔调查、 纠纷调解、伤残评估、诉讼代理的全流程服务与专业化作业的医疗公估队伍。服务中心拥有近百人的专业医疗 公估师团队,涵盖临床医学、医疗保险、健康管理、护理学、刑侦学、保险学、法律等专业,70%人员为医学相 关专业,80%人员有3年以上人伤及医疗案件公估经验。