内蒙古分：非初次罹患心肌梗死，团体重大疾病险拒赔
发布日期：2023-08-28 14:10:11
2020年7月，某保司接到某能源公司职员付某报案称：其于2020 年 7月 25 日突发心梗，在内蒙古某总医院住院治疗，确诊为急性广泛前壁心肌梗死，2020 年 7 月 31 日出院，故申请理赔。
2023年2月，天信保险公估内蒙古分接到该案的调查委托，秉承“公平、公正和中立”的作业原则，对该案展开调查如下：
1、面访被保险人
调查员第一时间面访了被保险人付某，据其所述：其长期生活在某地，为某电厂工人，既往身体一般，2020年在某医院检查发现高血压以及心梗，2018年—2022 年均有体检，报告暂时无法找到，
2、体检排查
我司调查员经排查美年大健康、某地人民医院暂无付某的异常发现。
3、医保排查
我司调查员通过外联渠道查询被保人参保报销记录 (2009 年至今） ，查及被保险人有报销记录。住院记录 6 条详情如下：
2021 年 10 月某总医院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2020 年 11 月某总医院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2020 年 7 月某总医院诊断： 急性心肌梗死。
2019 年 4月某总医院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2018 年 4 月某总医院诊断：心梗和高血压。
2017 年 4 月某总医院诊断： 急性前壁心肌梗死。
4、医院排查
某市人民医院、某市蒙医院、某社区服务站、某老年病医院的病案室、门诊和住院记录均未有异常发现。
我司调查员经走访某林总医院，5次住院情况如下：
1、第一次：
2017 年 4 月 15 日－ 4 月 25 日：
既往史：高血压病、急性心肌梗死；
术后诊断：急性前壁心肌梗死 三支病变；
主要诊断：急性前壁心肌梗死 三支病变、冠状动脉造影术后、 高血压病 3 级，脂肪肝。
2、第二次：
2018 年 4 月 19 日-4 月 30 日:
现病史：患者于 9 年前因心前区疼痛，诊断为急性心肌梗死……
主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、心功 能 I 级、高血压病 3 年。
3、第三次：
2019 年 4 月 8 月-4 月 18 日：
现病史：患者于 10 年前因心前区疼痛，曾因心肌梗死……
主要诊断：冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉造影术后……
4、第四次：
2020 年 7 月 25 日-7 月 31 日：
主诉：持续性心前区疼痛 3 小时
现病史：做心电图提示急性广泛前壁心肌梗死……
手术名称：冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术
术后诊断：冠心病、三支病变、冠状动脉支架术后
主要诊断：急性广泛前壁心肌梗死 PCI 术后……
5、第五次：
2021 年 10 月 9 日-10 月 15 日
主诉：间断心前区疼痛 4 年
主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病……
5、调查结果
1、根据被保险人于2020年7月25日-7月31日的住院病历记载内容：2020 年 7 月 29 日血清样本中高敏肌钙蛋白 T(hs-ctnt)化验结果 0.953ng/ml.(参考区间为 0.012-0.025ng/ml)。本次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍 (含) 以上；属于保单约定的较重心肌梗死。
2、经调查被保险人于 2017 年 4 月 15 日-4 月 25 日因急性前壁心肌梗死在某总医院住院治疗属实。
根据某保司重大疾病保障约定：在本合同保险期间内，被保险人等待期后符合本合同释义约定的 医院 的专科医生确诊初次罹患本合同下列重度疾病的 ……【初次罹患】指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效之日起第一次经医院确诊患 有某种疾病。
综上所述付某的申请不符合保险条款之重疾定义情形，建议拒赔处理。
