上海分:79岁老人意外摔倒离世,经调查不属于保险意外责任
发布日期:2023-09-01 13:39:522023年2月,某保险公司接到被保险人家属报案称:被保险人79岁张伯(化名)于2023年2月14日不幸从床上摔下,送医救治6日后死亡,故申请理赔。
2023年3月30日,天信公估上海分接到了该案的调查委托,秉承“公平、公正和专业”的作业原则,对该案调查如下:
1、面访家属
调查员实地面访了家属张女士(被保险人女儿),据悉张伯已退休十余年,曾经为上海铁路局普通工人(职业类别2类),无体检习惯,无任何其他商业保险,平时身体健康,有咳嗽、银屑病、高血压、糖尿病病史,有过脑梗塞病史。
事故经过:2月15日13点左右,被保险人在家室内床上不慎翻倒在地,并发出“哦、哦”的呼叫声,妻子和保姆闻讯走进房间里,并将其扶上床,随后被送往了上海某人民医院救治,保姆一直在医院照顾直至被保险人去世。
2、走访事故现场
事故发生于被保险人卧房内,现场所见床铺及家具仍呈原来摆设,床铺居中,标准尺寸,侧旁为壁橱及其他家具,床铺距地高度约50CM。保姆于现场指认被保险人侧翻于左侧床下。
3、走访保姆
据保姆周女士(化名)所述:其于2月10日受雇负责照顾张伯,自春节后就未见张伯下床、站立、行走,虽能简单地言语,但是无法听清楚。据家属反映在一月中旬的时候张伯也同样在家从床上摔下来一次,所幸未有病状,也未就医。
4、走访医院
调查员走访了某人民医院,发现三条住院记录:
01
2023年02月15日住院病历:
主诉:患者1月前无明显诱因下出现乏力……2023年1月11日 患者起身时摔倒,卧床1月余,未至医院就诊。1周前患者出现咳嗽咳痰,痰不易咳出,为黄脓痰。恶心、呕吐2天,呕出黄色胃内容物,昨日患者恶心、呕吐症状加重……。
既往史:脑梗、糖尿病病史、冠心病病史……
死亡证明:主要死亡原因肺部感染
02
2014年6月6日住院病历:
主 诉:右侧肢体无力、言语含糊2天。
现病史:患者入院前1天8时许出门后出现头晕,突发右侧肢体无力,右上肢不而持物,右下肢行走困难,拖步行走走路向右偏斜……
出院诊断:脑梗死(左侧大脑中动脉区)
03
2018年05月17日住院病历:
主 诉:突发右侧肢体无力2周。
现病史:患者于5月17日09:03突发右侧肢体无力,无法行走,伴言语表达不清……
出院诊断:1、脑梗死(左侧大脑中动脉)2糖尿病……
5、医保查询
调查员走访了当地的行政服务中心,调取了被保人的住院报销记录:
2014年6月上海某人民医院:脑梗死
2018年6月上海某人民医院:脑梗死
2023年2月上海某人民医院:肺部感染
6、同业、体检中心等排查
调查员根据被保人姓名同业、体检机构中心等进行排查,均未有异常发现。
调查结论:
1、根据调查走访:被保人于2月15日于家中摔倒跌落地面,后被送至上海某医院救治属实。
2、2023年02月15日,上海市某人民医院入院记录和死亡证明可确认被保人死亡的主要原因为肺部感染。
3、综合调查情况,被保险人投保前有完全民事行为能力但存在无完全生活自理能力且存在行为障碍并有肢体瘫痪情况。
因此,建议承保公司不承担本案保险责任。